Schema n. 1 - Indicatori familiari
Storia di problemi alimentari soprattutto lungo la linea materna (Madri o nonne ex-anoressiche o obese).
Patologia psichiatrica di un genitore (Fobie, ossessione, depressione, borderline).
Impossibilità ad avere spazi individuali in famiglia.
Madre centrale che impone i propri ritmi alimentari e di vita, con padre periferico oppure
Padre ipercontrollante, possessivo dello spazio decisionale familiare.
Disunione familiare per separazione o morte di un genitore.
Fattori individuali
Oltre a quelle caratteristiche socio-economiche, familiari riconosciute ormai dalla letteratura. Da una ricerca compiuta sulla nostra casistica attraverso uno studio osservazionale e caso-controllo sono emerse delle caratteristiche individuali, oltre alle familiari precedentemente indicate, che possono essere utilizzate come indicatori predittivi di rischio. E' importante sottolineare che, tali indicatori, nel loro insieme assumono il valore di "spie luminose", di "segnali di pericolo", ma se presi singolarmente non hanno alcun senso, quindi non vanno letti singolarmente ma parallelamente. Tra i vari indicatori, che per essere orientativi di una diagnosi di rischio, debbono essere in un numero di almeno quattro, appartenenti almeno due all'area individuale e due all'area familiare.
Schema n. 2 - Indicatori individuali
In fase pre-morbosa.
Allattamento artificiale.
Precocità della acquisizione della deambulazione e linguaggio.
Attività sportiva e/o danza svolta con ossessività ed intensità
(Assenza di attività sportiva nelle forme a rischio psicotico)
*
Rendimento scolastico eccellente
*
(Scarso nelle forme a rischio psicotico)
*
Sentimenti di inadeguatezza ed insicurezza, disagio sociale
*
Dipendenza dalla figura materna
Schema n. 3 - Fattori predisponenti
Eccedenza ponderale
Consistenza di malattie croniche e congenite
Alterata percezione del proprio corpo ed immagine femminile idealizzata
Esordio
La sintomatologia ha inizio con una delle seguenti modalità:
1.
Necessità di ridurre il peso e la massa corporea per una percezione problematica del corpo dovuta al sovrappeso che induce ad iniziare una dieta dimagrante.
2.
Sensazioni cenestesiche sgradevoli come gonfiore alla pancia, senso di nausea, dolori addominali che portano ad una progressiva e subdola riduzione dell'apporto alimentare.
3.
Episodi di senso di soffocamento nell'ingerire il cibo con successiva paura di mangiare ed ingerire, dove il cibo assume una valenza persecutoria e pericolosa.
Sintomatologia
Dalla riduzione o capricciosità alimentare si giunge al rifiuto totale, talora anche dei liquidi, ne deriva un dimagrimento progressivo e intenso, pallore cinereo, acidosi, amenorrea; quest'ultimo sintomo è frequentemente di origine psicogena più che di origine organica, è spesso un segno prognostico positivo quando scompare (talvolta molto prima della modificazione della condotta alimentare). Altri sintomi fisici accessori riscontrabili, oltre l'amenorrea, sono: cute secca, lanugo, ipotensione, bradicardia, ipotermia, riduzione motilità gastrica, alterazioni cliniche ed enzimatiche del sangue.
Forme cliniche
In rapporto alla psicopatologia è possibile individuare cinque forme cliniche:
Fobico ossessiva
Quadro dominato dall'ideazione fobico-ossessiva ed è presente uno stato di sofferenza per la obbligatorietà ad assecondare la propria ideazione.
Depressiva
Prevale il senso di inadeguatezza ed insicurezza, più frequenti in tarda adolescenza.
Isterica
Meno grave, il disturbo alimentare ha un valore comunicativo verso l'ambiente, tende a sollecitare un cambiamento nonché rappresentare un richiamo affettivo.
Psicotica
La sintomatologia anoressica "copre" una situazione psicotica latente che può avere una evoluzione o sul versante schizofrenico (dismorfofobia fino a delirio di trasformazione corporea), o sul versante della depressione maggiore o ad andamento bipolare in cui 1e fasi bulimiche e quelle anoressiche corrisponderebbero rispettivamente alla fase maniacale e a quella depressiva.
Forme lievi
L'esordio avviene in occasione della crisi adolescenziale o in seguito ad una dieta dimagrante. Sono presenti tutti i sintomi ma con minore entità e tende a risolversi spontaneamente. Questo quadro di riferimento, non da tutti condiviso, fa parte dei numerosi tentativi di inquadramento di questa patologia. Tentativi che anche negli ultimissimi convegni si caratterizzano per queste due tendenze, da una parte il tentativo di unificare i sintomi ed i comportamenti all'interno di un quadro psicopatologico originale ed originario e dall'altra quello di ricondurli a strutture specifiche di patologie nevrotiche o psicotiche.
L'intervento precoce
La presa in carico di questo tipo di pazienti richiede una lettura globale che tenga conto, nello stesso momento, degli aspetti organici, metabolico-nutrizionali, endocrini e di quelli più specificatamente intrapsichici-relazionali, in particolare c'è da considerare che la giovane età delle pazienti fa si che siano concretamente dipendenti dai genitori e dalla famiglia e non si può pertanto non tenere conto, nell'intervento diagnostico e terapeutico, anche dei movimenti emotivi e comportamentali della famiglia.
Si sottolinea quindi come un approccio che non tenga conto della genesi psicologica di questa malattia sia destinato ad un fallimento terapeutico. L'integrazione di più specialisti nella presa in carico e gestione di queste pazienti rimane la forma di intervento d'elezione Un errato intervento medico, per esempio l'alimentazione forzata, può precludere le possibilità terapeutiche di tipo psicologico o esitare in un temporaneo abbandono del sintomo: spesso si verifica una ripresa dell'alimentazione con un recupero del peso seguita dalla comparsa di altri sintomi psichiatrici. La patologia anoressica impegna in un intervento d'urgenza nella fase critica che deve essere diretto in più direzioni ed innanzitutto è necessario spostare l'attenzione sia della paziente che della famiglia dal cibo al processo di pensiero che provoca una simile condotta. Quindi l'intervento non deve essere incentrato sull'alimentazione, ma deve spostare l'interesse sulla problematica psicologica e relazionale di cui è semplice espressione, rispettando il desiderio della paziente a non alimentarsi; tale desiderio va letto come la "guerra d'indipendenza" che la paziente anoressica attua per avere uno spazio decisionale proprio, differenziato da quello familiare a cui si è adeguata in passato.
L'intervento diagnostico di tipo medico si rende necessario per accertare il danno biologico ed eventualmente correggerlo, anche per il successivo intervento psicologico. Infatti può offrire i dati obiettivi per dimostrare alla paziente il grado di deterioramento fisico da utilizzare per il successivo intervento psicologico:
nelle anoressiche la constatazione del dimagramento eccita una sensazione di onnipotenza e di dominio sul proprio corpo e sulla propria fame; e se non si smantella questa sensazione di onnipotenza è poi difficile motivarle ad accettare un programma terapeutico.
* Servizio Psichiatria e Psicoterapia - I.R.C.C.S.
Ospedale Bambino Gesù - Roma
BIBLIOGRAFIA
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Montecchi F., Problemi psichiatrici in psichiatria, Borla, Roma 1991.
Montecchi F., Anoressia mentale dell'adolescenza - Rilevamento e trattamento medico-psicologico integrato, F. Angeli, Milano 1994.